Mihályi Péter
- Részletek
- G-7
- 2011. február 07. hétfő, 05:34
Kié legyen a kórház?
Láthatóan kemény eszközökkel folyik a harc az egészségügyben. Hogy merre húzódnak a frontvonalak, és kik adják a tűzparancsot a lövészárokban tüsténkedő katonáknak, azt kívülről lehetetlen megítélni, akár kórházigazgató, akár egészségügyi közgazdász tenne rá kísérletet. Hálát adok a sorsnak, hogy az utóbbi kategóriába tartozom, és nem vagyok egyike annak a 12 budapesti intézményigazgatónak, akiket egy – azelőtt soha nem hallott nevű – főpolgármester-helyettes a múlt héten minden magyarázat és indoklás nélkül kirúgott. Igaz, pár órával később a főpolgármester megsemmisítette ezt a döntést – de ettől még a méltánytalanság megesett. Kínos érzés lehet hálával tartozni Tarlós Istvánnak, aki tegnap személyesen is tárgyalt az intézményvezetőkkel.
A Fidesz vezetése egy dologban jó: tudnak titkot tartatni. Ezért az eltitkolt szándékokat, érdekeket és személyi összefüggéseket meg sem próbálom felfejteni. Ehelyett azt igyekszem megválaszolni, hogy mi lenne a kívánatos megoldás. Maradjon fenn a jelenlegi helyzet, amikor is a kórházak többsége az önkormányzatok tulajdonában van, de vannak saját kórházai a szaktárcának is meg az orvosegyetemeknek is, vagy inkább legyen egységes rend?
Először is tegyük a helyére a kérdést. A kórházak tulajdonlása – pláne ha csak Budapestre gondolunk – nem a legfontosabb megoldandó feladat sem a magyar egészségügy jövője, sem a középtávú makrogazdasági egyensúly szempontjából. De van jelentősége a betegek, és még inkább az orvosok szempontjából.
A vita gyökerei messzire, a rendszerváltást 10-15 évvel megelőző távlatokba nyúlnak vissza. Már a hetvenes években is nyílt szakmai vita folyt arról, hogy a köztulajdonban álló, nagy értékű gyógyító intézmények – tehát a kórházak és a szakrendelők – irányítása kinek a feladata. Valójában az alaphelyzet máig sem sokat változott, hiszen a magántulajdonban lévő szakrendelők és kórházak aránya ma is elhanyagolható. A tekintetben sem változott a helyzet, hogy a kórházaknak és a közelükben működő járóbeteg-szakrendelőknek együtt kell működniük. Ebből a szempontból az a jó, ha egy gazdájuk van – mondjuk az önkormányzat, mint most.
Minthogy a mostani kormányzati periódusban aligha várható az ágazat erőteljes privatizációja, az eldöntésre váró politikai kérdés tehát továbbra is úgy áll, hogy az állami szereplők – tehát a minisztérium, az önkormányzatok és az egyetemek – közül melyik szereplőnek mennyi döntési hatalom jusson. Az egyetemekhez tartozó klinikák ügyét gyorsan elintézhetjük. Ha a klinikákat elcsatolnák, minimum duplájára kellene emelni az orvosegyetemi oktatók bérét, ami azután további feszültségeket indukálna más területeken. Egyébként is, az orvostársadalom elitje elég erős ahhoz, hogy megvédje önmagát, tőlük nem fogják elvenni fekvőbetegellátó intézményeiket.
Jó-e az, hogy az ország kórházkapacitásainak kétharmada a települési önkormányzatok tulajdonában van? A szokásos ellenérv úgy hangzik, hogy ez azért rossz, mert a laikusokból álló képviselőtestületek, illetve a polgármesterek alkalmatlanok az irányításra. Ez felületes érvelés, még Budapest esetében is, jóllehet Tarlós István egy minapi tv-nyilatkozatában furcsa módon elsősorban ezt hangsúlyozta. A helyzet már nagyon régen az, hogy a nagyobb településeken – ahol a kórházak találhatók – a közgyűlés elé kerülő döntéseket egy olyan egészségügyi bizottság készíti elő, amelyben a képviselők mellett külső meghívott szakértők (általában orvos-vezetők) is ott ülnek, a kisebb ügyekben pedig maga a bizottság dönt. Milyen más testület lenne ennél alkalmasabb? Miért ismerné a napi irányításhoz szükséges tényeket, szempontokat és érdekeket a távoli szakminisztérium apparátusa? Nagy előnye az önkormányzati irányításnak, hogy a négyévenkénti választások során közvetlen a visszacsatolás. Az a polgármester, amelyik semmit sem tesz az egészségügyért, vagy esetleg – a település polgárainak megítélése szerint – árt neki, az viseli a döntései következményeit.
Az önkormányzati tulajdonlás egyetlen valós alternatívája – a privatizáción kívül – a minisztériumi tulajdonlás. Ám ez a megoldás százszázalékos módon még soha nem volt kipróbálva, hiszen a megyei és városi tanácsok a rendszerváltás előtt komoly hatalmi tényezők voltak. De elvben kétségtelenül elgondolható ez is, különösen akkor, ha figyelembe vesszük, hogy harminc év alatt mennyit fejlődött a telekommunikáció, mennyit javult a közlekedés. Rendszeres budapesti értekezletekkel, videokonferenciával, mobiltelefonnal, e-maillel és faxszal elvileg akár a budapesti Arany János utcából is elirányítható 160 kórház meg a hozzá tartozó szakrendelők. Mégsem lenne ez szerencsés – legalább két okból nem.
Egyfelől ellentmondásos helyzet származna abból, ha az Egészségügyi Minisztérium – ami egyébként a jelenlegi kormányzati felállásban nem is létezik, csak a Nemzeti Erőforrás Minisztérium egyik „lába” –, egymaga próbálná meg ellátni a tulajdonosi és a szabályozói-irányító funkciókat. Az Egészségügyi Világszervezet, a WHO legalább egy évtizede azt tanácsolja minden tagországnak, hogy a minisztérium „stewardship” szerepet töltsön be. (Ezt magyarra leginkább így fordíthatjuk le: stratégiai irányítás). Ide tartozik a nemzeti egészségpolitikai célok kijelölése, a népegészségügyi feladatok koordinálása, az egyenlő hozzáférés, a gyógyítás minőségének, a betegjogok ügyének számonkérése, szabályozása stb. Képzeljük el, milyen konfliktus keletkezne abból, ha a minisztérium egyik osztálya minőségi kritériumok alapján bezárni javasolna egy kórházat, miközben a minisztérium költségvetésében egyetlen fillér tartalék nem állna rendelkezésre az orvosok és ápolónők más munkahelyre történő átirányítására, a végkielégítésekre, a műszerek és berendezések elszállítására stb.
A másik gond a hatalom minisztériumi koncentrálásával az, hogy az elmúlt évek során a szaktárca teljesen maga alá gyűrte az egészségbiztosítót, az OEP-et. Adminisztratíve is meg pénzügyi értelemben is. Így már elvileg sem érvényesül az a szabály, hogy az egészségügyre annyi pénzt lehet költeni, mint amennyi járulékból befolyik. A gyógyítás költségeinek közel felét ma már a központi költségvetés fedezi. Ebből következően tehát már ma is a minisztériumra hárul egy sor olyan feladat, amely öt vagy tíz évvel ezelőtt egy független apparátus dolga volt.
Elképzelni persze lehet egy olyan megoldást is – és a Semmelweis tervben ez áll –, hogy a minisztérium újonnan megszerzett döntési jogosítványait rögvest decentralizálja. Vagyis az Arany János utca helyett 9-10 nagytérségi központ lesz az új igazodási pont minden intézményvezető számára. Lengyelországban kb. 10 évvel ezelőtt megpróbálkoztak már ezzel a módszerrel, de hamar megbukott. A politikai választási rendszer logikája miatt ugyanis ez a fajta hatalommegosztás állandóan patthelyzeteket teremtett, hiszen ugyanaz a politikai erő állt a minisztérium élén is meg az egészségügyi régiók élén is. Ezért azután végül minden döntés feltolódott a fővárosi politikai vezetés szintjére. Nálunk is ez várható.
Az elmúlt napok nyilatkozatháborújából persze az is kiderült, hogy a kórházak „visszaadásában” gondolkozó önkormányzati politikusoknak vannak elfogadható és megfontolandó érveik is. Tarlós – már említett tv-nyilatkozatában – arra hívta fel a figyelmet, hogy a nagy önkormányzati kórházak nem csak a saját városuk betegeit látják el, miközben a környező települések önkormányzatai egy fillérrel sem járulnak hozzá az intézmény működtetéséhez. Ez kétségtelenül megoldásra váró ellentmondás. Másfelől az is kiderült, hogy a most megválasztott polgármesterek úgy képzelik a visszaadást, hogy a központi költségvetés az utolsó fillérig vállalja át az intézmények adósságait, továbbá tegye le a főesküt, hogy kifizeti a folyamatban lévő és tervezett EU-s pályázatokhoz szükséges önrészt. Ez a megoldás – nevezzük kórház-konszolidációnak – bizonyára az orvostársadalomnak is tetszene, de nagy kérdés, hogy az ezzel járó sok tízmilliárdos terhet sikerül-e az amúgyis nagy bajban lévő költségvetés nyakába varrni. Még az is lehet, hogy sikerül. A nyugdíjalapoktól elkonfiskált 3000 milliárdból akár erre is futja…
Az ágazat ügyeit ismerők közül sokan úgy sejtik, hogy az államosítás valódi célja, hogy bezárják a kórházak harmadát vagy felét – függetlenül attól, hogy Szócska államtitkár ezt a leghatározottabban cáfolta. Értelmezésük szerint az elmúlt évtizedek tanulsága az, hogy a helyi önkormányzatok félnek meghozni a mégoly elkerülhetetlen döntéseket is – inkább hajlandók pénzt pumpálni a veszteséges intézményeikbe –, a kétharmados támogatottsággal rendelkező kormány viszont a négyéves ciklus elején nyugodtan lehet kemény és határozott. Majd a következő kormányzati ciklusban vissza lehet adni a megmaradó intézményeket. Elvileg ez a forgatókönyv is lehetséges. Én nem hiszek benne. A Fidesz egészségpolitikusai közül többen már 1998-ban is ugyanezt tervezték – ezt a vonalat akkor személy szerint Kázmér Tibor helyettes államtitkár képviselte a legerőteljesebben, most Vácott kórházigazgató –, azután mégsem lett belőle semmi. Véleményem szerint elsősorban azért, mert az orvosszakmai és közgazdasági megfontolások alapján elsorvadásra és/vagy megszüntetésre kijelölt kórházak túlnyomó többsége nem Budapesten, hanem a közepes és kisméretű vidéki városokban található. A Fidesz azonban a kisvárosi nagyfiúk pártja – ezt a koncepciót rajtuk nem lehet keresztülverni.
